• 1、电子保单同样具有法律效力。
• 2、电子保单更环保，请支持绿色保险。
• 3、您可以拨打客服热线95589，可以查询保单的状态和真假。

理赔是保险公司履行合同义务的行为，它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例 , 其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。

• 1、报案人：投保人、被保险人或受益人，出险人的亲戚、朋友都可以向保险公司报案。
• 2、报案方式：上门报案、电话报案、传真报案。
• 3、报案时效：保险事故发生之日起3天内通知本公司。
• 4、报案内容：被保险人姓名、投保单号、出险经过、时间、地点及被保险人的有关情况。

不予立案案件为以下案件：

• 1、发生事故者不是保险单所载明的被保险人。
• 2、保险合同已经失效。
• 3、其他不符合立案条件的案件。

• 1、如果发生保险事故，您应及时向保险公司报案，并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司。
• 2、保险公司理赔部接到材料后，立即立案。
• 3、如需要调查的案件，调查员根据要求，进行调查。
• 4、理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算赔付金额。如有疑问仍可重新调查。作出核赔结论。
• 5、理赔员将审核意见和结论上报，签批同意后结案。
• 6、通知您领取赔款或其他书面通知。

对于索赔资料齐全、事故责任明确且无需理赔调查的案件，保险公司应在收到理赔申请之日起10个工作日内结案；对于索赔资料齐全但需要理赔调查的案件，保险公司应在明确事故责任之日起10个工作日内结案。在案件处理过程中，因不可抗力或其他不可归责于保险公司的原因导致在本办法规定处理期限内无法及时结案的，赔案处理时间可以相应顺延，但应在本办法规定的结案时限前通知客户，并说明原因。

• 1、生存保险金、残疾保险金、残疾保障金、医疗(费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人或者被保险人的受托人。
• 2、身故保险金的申请人必须是受益人本人或者受益人的受托人，没有指定受益人或者受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权。

并不是所有的事故保险公司都会进行理赔。客户报案后，保险公司或业务员会告知客户发生的事故是否在保险责任范围内。客户也可以通过阅读保险条款、向代理人咨询或拨打保险公司的热线电话进行再确认。保险公司只对被保险人确实因责任范围内的事故引起的损失进行赔偿，对于保险条款中的除外责任，如两年内自杀、犯罪和投保人和被保险人的故意行为，保险公司并不提供保障。

保险公司为防止有人提出无根据的或夸大的索赔，一定会要求被保险人在指定时间内提供损失证据并说明详细情节。不论是什么险种，受益人均需准备保险单正本、被保险人和受益人的身份证件（身份证、户口本军官证、士兵证均可）的原件及最近一次所缴保费的发票，若委托他人办理理赔手续的，还需填写委托授权书。详情见太平人寿理赔申请所需的资料。

如果被保险人有基本医疗保险，社保已经给报销了一部分，那么需事先向保险公司出示由社保开具的医疗费用报销分割单，并注明所花费的医疗费用总额和社保已支付的费用，连同原始单据的复印件一起交给保险公司，保险公司将依据上述材料在医疗费用的剩余额度内进行理赔。

寿险理赔必须在理赔时效内提出。超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出理赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为5年；其他保险的索赔时效一般为2年。

人寿保险理赔员一般分两种，审核员和调查员，或者两样都做。审核员一般就是审核客户索赔时所提交的材料，提出理赔意见，做出理赔决定，计算理赔金额等。调查员就是通过各种方法，查明保险事故的真像，辩白真伪，为理赔结论的做出提供依据。

一些带有医疗费赔偿的医疗保险合同中，为了防范投保者故意带病投保，也为了降低保险公司风险，其中有一条规定是：保险责任从等待期（观察期）结束之日起开始，如果保险事故是在等待期（观察期）内发生的，保险公司不负赔偿责任。

由于没有搞清手中所持保单的保险责任，而向保险公司索赔，但最后遭拒的情况也比较多见。

每一份保险都有自己特定的保险责任，保险并不是万能的，并不是“百险皆保”，买保险不能望文生义。作为一个理性的消费者，对自己负责任的态度是，事前了解清楚自己（家人）所买的保险，可以承担哪些保险事故的责任。另外，需要提醒消费者的是，在买保险前一定要看清楚保险的理赔范围，知道出险之后什么能赔、什么不能赔。

• 1、提供的材料不齐全；
• 2、投保人、被保人或受益人未及时报案以致取证困难，影响责任认定的；
• 3、投保人、被保人或受益人未尽举证责任的；
• 4、涉及伤残鉴定的，需在出险 6 月后做伤残评估；
• 5、有关单位未出具可能影响案件处理结果之证明或鉴定结论的，如交通事故责任认定书，法医鉴定报告等；
• 6、性质不明确需要查证的，如调阅病历，通常需要 3-4 周；
• 7、查证涉及其它单位的；
• 8、适用保险人责任免除条款的；
• 9、客户在宽限期内出险，但尚未缴费的，须在补缴保费后方能进行理赔处理。

诚信是保险最基本的原则。这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的签约过程中，投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题，应当进行如实答复。如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。

《保险法》也有类似的规定，《保险法》第17条第二款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”

保户买寿险的最终目的，是在事故发生时，或达到领取保险金年龄时，能够得到寿险公司的赔偿或给付。因此，为了维护您的利益，应注意以下事项：

• 1．及时联系，以书面形式通知寿险公司并提出给付保险金申请。
• 当被保险人发生疾病、伤亡等保险事故时，应立即通知寿险公司。否则保户有可能要承担因迟缓通知而致使寿险公司增加的调查费用。 当被保险人达到领取保险金的年龄时，保户为了自身利益，当然也应及时向寿险公司提出给付保险金申请。
• 2．准备好必需的申请文件。通常包括：
• ① 给付申请书；
• ② 保险单；
• ③ 最近一次缴费凭证；
• ④ 相关人员的身份证明；
• ⑤ 保险合同约定的其他证明文件（详见条款）。
• 3．我国《保险法》对理赔时间作了一定要求。
• ①寿险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，在与保户达成给付保险金的协议后十日内，履行给付义务。否则，将赔偿保户因此受到的损失。
• ②寿险公司自收到索赔申请和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付，在最终确定数额后，再支付相应的差额。
• ③ 如果寿险合同无效，或有欺诈行为，或发生的保险事故不属于保险责任，寿险公司就会下达拒赔通知书。
• ④ 保户对理赔结果不服或有异议，可通过协商、仲裁或诉讼方式解决。
• 4．我国《保险法》规定人寿保险的索赔时效为五年，人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。

不同的寿险，免责条款是不同的，具体需要根据所购买寿险品种的合同条款来判断，一般来讲，保险对于自然灾害、战争等一些不可抗力因素，是不予理赔的，此外，还有一些特殊职业者和高危人群，如消防战士等，也是不予赔偿的，也就是保险合同里的免责条款。

通过八个关键词，就能大致掌握获得保险公司理赔服务的要点。

• NO.1 品牌：投保人可能获得的理赔服务并不是从要申请理赔的那刻才开始的，而是从投保那一刻起就被决定了。因此，投保人在投保之前需要仔细地搜集各家保险公司的信息，尤其是关于公司服务品质方面的评价，这是相当重要的。与其在事后担心是否能获得良好的服务，不如从一开始就选择一家品牌好，口碑好的公司进行投保。
• NO.2 条款：当投保人拿到保险合同时，一定要仔细阅读其中的条款，千万不要早早地把它束之高阁，投保人需要留意查看此前业务员介绍的保险责任有没有被详细地列在条款中，另外合同里所注明的责任免除事项也不可忽略。毕竟在投保人事后申请时，保险公司只会对合同中承保的那部分责任进行理赔。另外，投保人还应当了解，如果在收到合同的十天之内对条款不满而退保的话，保险公司将会返还投保人全部保险金；但如果超过了这个期限，就要扣除一系列的费用，对投保人来说是相当不划算的。
• NO.3 告知：投保人违反了告知义务，往往是保险公司作出拒赔决定时最常见的理由之一。《保险法》中规定，个人在投保人身保险投保前都有如实告知义务，这也就是说，投保人在与保险公司订立相应险种的保险合同时，应先将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险公司陈述，以便让核保人员判断是否接受承保或以什么条件承保。否则会造成保险合同失效，即使是发生责任范围内的保险事故，保险公司也有可能不必履行赔付义务。
• NO.4 就诊：所就诊医院也是不容忽视的一个因素。一般说来，保险公司会要求客户在保险公司认可的医疗机构就医，否则就无法得到理赔。这其中是有原因的：一方面，对于保险公司来说，通过评估、建立定点医院体系，可有效防范风险，据实理赔；另一方面，有资质的医院对消费者及时有效地诊治也是一种保障。
• 此外，在医院治疗期间，投保人应该关注医院提供的相关检查项目及用药。依据国家公费医疗管理部门的相关规定以及保险条款的约定，对于医疗机构的药品以及检查项目有类别划分，这就意味着不同类别需要患者自负的费用比例不同。投保人最好能够在接受治疗时，多与医生沟通，尽量选择自付比例最少的药品及检查项目。
• NO.5 报案：遇到出险事故后，大部分人往往不知所措。其实，当投保人及时向保险公司报案后，将会得到保险公司理赔专业人员的指导，理赔人员将根据被保险人、投保人出险后的实际情况作出相应决定——对于重大案件，迅速组织现场查勘；对于疾病或意外伤害需就医案件，将会根据保险种类作出相应提示；对于就诊医院、相关医疗费用、疾病治疗期间须办理的相关手续等，将会告知客户。
• 及时报案有助于保险公司尽快认定保险事故的情况，从而使保险公司理赔专业人员依据相关法律规定和保险条款作出及时的理赔决定，保障投保人的利益。如不及时报案，将可能带来保险事故认定困难和理赔时效延长；如果保险事故不能确认，还可能导致拒赔。
• NO.6 文件：理赔时，齐备的文件也十分重要。在医院治疗期间，投保人就需要保存好相关的检查结果、费用发票、处方清单，以备申请理赔时的不时之需。一般说来，保险公司的保单或网站上都会有理赔必需文件的清单。
• NO.7 时限：报案也是有时限的。《保险法》第二十六条规定，人寿保险的申请时效为保险事故发生后五年内，其他人身险的申请时效为二年内。
• 此外，有些公司会在条款中规定，客户应于保险事故发生之日起若干日内通知保险公司；否则，客户将承担由于未能通知延迟使公司增加的勘查、检查等项费用。
• NO.8 时效：保险公司一般在收到客户提供完整的保险金申请文件后，应该尽快地将保险金赔付给客户，但是由于某些保险事故需要比较复杂的核赔程序，从申请到赔付可能会需要超过一个月的时间。

近年来，随着健康意识的不断提高，消费者对医疗保险的需求在增加。但是，医疗保险的险种和产品较多，容易出现理赔纠纷。“从保险公司的理赔数据看，医疗保险出现理赔纠纷大多缘于三种情况：一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内；二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史；三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。”

• 客户在投保医疗保险时应注意以下三个方面：
• 首先，应细读保险责任条款。在购买医疗保险时一定要弄清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。例如，保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日９０天或１８０天的观察期，保险公司不赔付观察期内发生的医疗费支出。
• 其次，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。“如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，也不退还保费，最后受损失的是被保险人。”“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上，否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。
• 最后，重视免赔条款。住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，每家保险公司都规定了一个免赔额，低于免赔额，被保险人不能获得赔偿；津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金，与医疗费无关，理赔时一般不需要原始发票，且不受补偿原则限制。

发生保险事故后，您首先要做的是通知保险公司。您可以拨打我们的报案电话：95589，或者与您的业务员联系，我们会根据您的具体情况来协助您怎么处理此事。

宽限期只是为客户缴费提供一个宽限的时间，但从保险期间来讲已经属于下一年度的保险责任，所以保险公司将从给付的保险金中扣除保户下一年度所应缴的保费，若给付的保险金不足以支付保险费，则应先补交保险费后再给付理赔保险金。

被保险人在境外发生保险合同保障范围内的保险事故，投保人、被保险人或受益人应在保险事故发生之日起十日内通知本公司。该事故发生后，其受益人凭保险单、受益人身份证件、被保险人的护照及入境证明当地公共医疗机构或交通警察部门或其他市政府部门出具的相关证明（保险事故证明、重大疾病鉴定证明、伤残鉴定证明或死亡证明）等理赔材料前来申请理赔，以上证明必须均由当地中国大使馆确认。如被保险人系死亡，死亡证明须当地中国大使馆的确认并须提供验葬证明，如骨灰或遗体遣返国内，须一并提供骨灰或遗体运送证明。我公司理赔部门在立案后会及时派专人负责处理，一旦保险责任得以确认我公司将以最快的方式向受益人支付保险金。

根据《保险法》规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。发生事故后，请尽快与我们取得联系，最好在3日内通知我们公司。否则，有关权利人应承担由于通知迟延致使公司增加的勘查、检验等项费用。若因未能及时报案而导致相关证据灭失，事故性质无法认定的，将有可能无法获得赔偿。

保单丢失后，只要客户按时交纳续期保险费使保单处于有效状态，客户出险后申请理赔，我公司不能加以拒绝，但由于保单是理赔的一项重要资料，缺此不可。因此客户在办理索赔手续之前，应首先办理补发保险单手续。

• • 医疗保险金给付申请书，有被保险人填写并签名
• • 本公司指定医院出具的详细诊断书（包括诊断全称、简单病史和治疗过程）、住院费用结算明细表；住院费用原始收据（药费原始收据应附处方）
• • 入院门诊、急诊诊断书、出院小结
• • 被保险身份证明
• • 保险单原件
• • 委托授权书

• • 医疗保险金给付申请书，由被保险人填写并签名
• • 意外事故证明文件
• • 卫生部门县级（含）以上医院出具的诊断证明书详细诊断书（包括诊断全称、简单病史和治疗过程）
• • 治疗费用明细表
• • 治疗费用原始收据（药费原始收据应处方）
• • 门诊、急诊诊断书被保险人身份证明
• • 保险单原件
• • 最后一次交费收据
• • 委托授权书

• • 重大疾病保险金给付申请书，由被保险人填写并签名
• • 本公司指定医院出具的诊断证明、手术证明、病理检查结果、心电图、本公司对被保险人患重大疾病鉴定所需的其他有关文件等
• • 被保险人身份证明文件
• • 保险单原件
• • 最后一次交费收据
• • 委托授权书

• • 身故保险金给付申请书，此申请书应由受益人填写并签名
• • 如受益人为2人以上，应由受益人共同签名
• • 如受益人未满18岁，应由受益人法定监护人共同签名
• • 如未指定受益人，由其法定继承人共同签名
• • 如受益人先于被保险人死亡，且未指定受益人，则由被保险人法定继承人共同签名，并须出具受益人死亡证明
• • 如受益人后于被保险死亡，则由受益人法定继承人共同签名，并须出具受益人死亡证明。
• • 保单、理赔申请表、授权委托书、受益人身份证明（必要时提供继承权公证书）、户口注销原件、火化证原件、医院死亡通知书、病情诊断证明书、病理报告单和相应检查报告单。意外死亡：还需提供意外事故证明、（交通事故证明、工伤证明、派出所证明、证人证明）

根据保险合同定义，由突发的、外来的、非本意的、非疾病的原因而导致对人体伤害的事故为意外伤害事故。